Analyse
Målet er å kartlegge hendelsesforløpet og gjennomføre årsaksanalyser.
To hovedspørsmål søkes besvart:
- Hva skjedde, hvor og når?
- Hvorfor skjedde det?
Kartlegge hendelsesforløpet
Hensikten med å kartlegge hendelsesforløpet er å kunne forstå og beskrive hva som faktisk skjedde, hvor og når det skjedde, samt hvem som var involvert i hendelsesforløpet.
Hendelsesforløpet fremstilles gjerne som en kjede av hendelser som utvikler seg over tid, en "tidslinje". Innledningsvis i granskningen avklares rammene for granskningen, f.eks. hvor langt tilbake i tid vi ønsker å starte kartleggingen av hendelsesforløpet. De fleste starter ved en aktivitet som forløper normalt i forkant av rømmingshendelsen, men der et avvik eller en feil, starter et hendelsesforløp som resulterer i en rømming. Eksempler på hvordan vi kan få god oversikt gjennom en grafisk fremstilling av et hendelsesforløp finnes i metodebeskrivelsene.
Årsaksanalyse
Årsaker til en hendelse kan beskrives på flere nivå:
- Direkte (utløsende) årsak
- Bakenforliggende årsaker på flere nivå ("4 x hvorfor")
Den direkte årsaken til hendelsen kan sees på som den utløsende årsaken til at hendelsen inntreffer. Bakenforliggende årsaker er grunnleggende forhold og omstendigheter som har bidratt til hendelsen.
En god fremgangsmåte er å stille spørsmålet "hvorfor" flere ganger, slik at vi kan avdekke grunnleggende svakheter ved organisasjonen. Dette kan eksempelvis være mangelfull kompetanse, dårlig planlegging av arbeidsoperasjon, manglende risikovurdering, etc. (se Sjekklister - årsaker til rømming).
Ved å fokusere på bakenforliggende årsaker, vil en ha et godt grunnlag for effektive forbedringstiltak. Vi anbefaler "4 x hvorfor" for å være sikker på at vi har gravd dypt nok og har dekket MTO‐perspektivet (menneske – teknologi – organisasjon) på en tilfredsstillende måte.
