STEP-metoden
STEP‐metoden gir en oversiktlig beskrivelse av hendelseskjeden i en rømmingshendelse. Vi lager et diagram hvor utvikling av hendelsen vises: Horisontalt vises utvikling i tid, og involverte aktører vises langs den vertikale aksen. Aktører kan være både folk og utstyr, og hver aktør får en egen rad i diagrammet. Vi beskriver handlinger og hendelser som den enkelte aktør er involvert i, samt kommunikasjon og flyt av informasjon mellom aktørene. Mulige sikkerhetsproblemer identifiseres som grunnlag for arbeid med framtidige tiltak.
Eksempel på STEP-analyse av rømmingshendelse.
Trinn 1 ‐ Etabler hendelseskjeden:
- Start med å beskrive hvilke aktører som er involvert i hendelsen
- Aktører kan være både personer (stillingskategori, organisasjon) og utstyr (not, hanefot, servicefartøy, etc.). Bruk gjerne forskjellige farger for å markere ulike typer aktører.
- Beskriv handlinger/hendelser på tidslinjen til den enkelte aktøren. Usikre handlinger/hendelser illustreres med stiplede linjer.
- Angi tidspunktet for handlingene/hendelsene der det er kjent, gjerne med klokkeslett direkte i boksene.
- Angi forbindelsen mellom handlinger/hendelser ved bruk av piler.
Klikk på bildene for full størrelse.
Trinn 2 - Indentifiser årsaker/sikkerhetsproblemer
Når hendelsesforløpet er kartlagt, er det tid for å identifisere sikkerhetsproblemer og årsaker til rømming. Dette illustreres gjerne med røde varseltrekanter øverst i STEP-diagrammet. Dette kan være avvik, prosedyrebrudd, uegnet utstyr med mer, og knyttets til konkrete trinn i hendelseskjeden. For å gå dypere inn i bakenforliggende årsaker benyttes et Årsakskart.
Trinn 3 - Foreslå tiltak
Når diagrammet er ferdig, tar man tak i sikkerhetsproblemene identifisert i Trinn 2 og foreslår tiltak og barrierer som kunne ha stanset hendelseskjeden i å utvikle seg videre. Bruk gjerne "Sjekklister – årsaker til rømming" som støtte.
Oppsummer sikkerhetsproblemer og forslag til tiltak i en tabell (se eksempel i Tabell 1). Gjør gjerne en prioritering av forslag til tiltak, for eksempel ved å bruke kategori A, B eller C, med A som høyeste prioritet.
